近期，随着国家卫生健康委关于《医疗机构核心制度落实情况专项督导方案》的最新部署，医疗核心制度整改工作在各级医疗机构中持续引发高度关注。据行业数据显示，截至10月5日，全国已有超过85%的三级医院完成首轮自查工作，暴露出制度执行不规范、记录缺失等共性问题。本文结合最新政策要求与典型整改案例，系统梳理医疗机构自查要点，并提供可直接落地的整改措施及范文模板参考。
在10月5日国家卫健委召开的例行发布会上，医政司负责人强调："医疗核心制度是保障患者安全的生命线，今年的整改工作重点聚焦于首诊负责制、值班交接班制度等8项核心制度的实际落实情况。"基于此，本文分为自查要点解析、典型问题案例、整改操作指南三部分展开。
一、医疗核心制度自查四大核心维度根据最新督导要求，医疗机构应重点围绕以下维度开展自查：
1. 病历书写规范：重点关注危急值报告记录完整性，抽查显示当前医疗机构平均达标率仅67%
2. 会诊制度执行：远程会诊记录与现场会诊记录的衔接规范
3. 信息安全保护：电子病历系统权限管理漏洞整改案例
4. 应急抢救流程：心脏骤停等突发情况的制度响应效率检测
针对近期200家医院的自查报告分析发现：
→ 三级查房执行偏差：23%病例缺少主任医师查房记录
→ 病历签审滞后：平均延迟2.7天完成终末审签
→ 知情同意书签署缺陷：5类高风险操作存在签署日期倒置问题
对应整改建议：
(1) 建立智能病历管理系统，设置会诊记录自动提醒功能
(2) 实施"双签字"制度：关键环节需经医务科与科室主任共同确认
(3) 开展夜间值班标准化培训，配备急救流程VR模拟训练系统
基于卫健委模板要求，自查报告需包含：
? 制度执行的量化数据（如：近3个月交接班记录完整率）
? 典型问题案例的根因分析（运用"五问法"追溯管理漏洞）
? 分阶段整改计划表（含责任人、完成时限、验证方式）
经实践验证有效的"三步整改法"： 1. 病例回溯分析：选取10%疑难病例进行制度符合性检查 2. 流程再造设计：运用PDCA循环优化关键环节（如药房配发环节增设"双人核对"步骤） 3. 风险预警机制：建立基于AI的制度执行监测平台
四、整改范例与资源支持需要《医疗核心制度自查报告模板》及相关整改方案范例的医疗机构，可访问以下资源获取专业支持：
》》》医疗核心制度整改方案与自查表格下载专区《《《
该专区提供包括12项核心制度的执行细则、多维度考核评分表以及医疗机构整改案例库等实用工具
在10月5日中国医院管理协会发布的《季度评估报告》中明确指出：制度执行质量将直接关联DRG支付权重调整。医疗机构应把握当前整改窗口期，通过体系化建设将核心制度转化为医疗服务的"安全核电池"。建议结合本院实际，制定包含硬件投入（如配备智能监控终端）、人员培训（每月开展制度情景演练）、流程优化（重塑急救绿色通道）的全面提升方案。